الرجاء عدم الكتابة

في هذه المساحة

1- رقم جواز السفر

2- جهة الإصدار

المدينـــة

الولاية / المحافظة

3- بلـــد الإصـــدار

4- تاريخ الإصدار 
( شهر / يوم / سنة)

5- تاريخ الإنتهاء

( شهر / يوم / سنة)

6- اللــقــــــب ( كـــمـــا فــي جـــــواز الســـــفـــــر)

7- الاســم واســــم الـوالــــد ( كمــا فــي جـــواز الســـفــــر)

8- أسمــاء أخـــــرى ( ما قبـل الـزواج، اسـم دينـي، اسم مهنـي أو اسم شهرة)

9- أسمــــاء أخــــري مستخـــدمة لــك أو لــوالدك

10- تاريخ الميلاد

( شهر / يوم / سنة)

11- محــل الميـــلاد       المدينــــــة

الولاية / المحافظة

الـدولـــة

12- الجنسيــــة

13- النـــوع    ▫ ذكر  ▫ أنثي

14- الرقــم القومــي

15- عنـــــــــوان المنزل

(متضمناً رقم الشقة، الشارع، المدينة، الولاية أو المحافظة و الدولة)

رقـــــم المحمــــول

رقــم هاتـف العمــل

16- رقـــم هاتــف المنــــزل

رقـــــم البيجــــــر

رقــم فاكـس العمــل

رقـــم الفاكـــــس

17- الحـالة الإجتمــاعية

متزوج    أعزب(لم يسبق له الزواج)   أرمل   مطلق   منفصل

18- اسم الزوج

( حتي لو مطلق أو منفصل)

19- تاريخ ميلاد الزوج

(شهر / يوم / سنة)

20- اســــــــــم و عنــــوان جهــــة العمـــل أو جـــــــهة الدراســـــة

الاســــم:                                العنوان:

21- الوظيفــــة الحاليـــة

(إذا كنت متقاعداً، اكتب متقاعداً – إذا كنت طالباً اكتب طالباً)

22- متي تنوي دخول الولايات المتحدة؟

(اكتب التاريخ)

23- عنوان البريد الإلكتروني

الرجاء عدم الكتابة

في هذه المساحة

24- مــاهــو عنـــــوان إقامتــك بالولايـــــات المتحـــــدة؟

25- اسم ورقم تليفون الشخص الذي تنوي الإقامة عنده في الولايات المتحدة أو زيارته بغرض السياحة أو العمل؟

رقـــم هاتــف المنــــزل

الاســـــــــم

رقـــــم المحمــــــول

رقــم هاتــف العمــل

26- ما هي المدة التي تنوي قضاءها بالولايات المتحدة؟

27- ما هو الغرض من سفرك إلي الولايات المتحدة؟

28- من سيدفع نفقات الســفر؟

29- هل سبق لك السفر للولايات المتحدة؟  نعم /  لا

متـــي؟

ما هي المدة التي قضيتـــها؟

30- هل صدر لك من قبل تأشيرة دخول إلي الولايات المتحدة؟ نعم / لا

متــــي؟

أيــــن؟

ماهو نوع التأشيـــــرة؟

31- هل سبق رفض طلبك لتأشيرة دخول إلي الولايات المتحدة؟ نعم / لا

متــــي؟

أيــــن؟

ماهو نوع التأشيـــــرة؟

32- هل تنــوي العمل  بالولايات المتحـدة ؟  نعم / لا

إذا كانت الإجابة نعم، اذكر اسم و عنوان صاحب العمل الأمريكي بالكامل

33- هل تنــوي الدراسة بالولايات المتحـدة؟  نعم / لا

إذا كانت الإجابة نعم، اذكر اسم وعنوان  الجهة الدراسية بالكامل

34- أسمـــــاء الأشخـــــاص المســــــافرين بصحبتـــــك و درجــــــة القــرابــــــة

( ملحوظة: يجـــب تقديــم طلــب تأشيـرة منفصــل لكل مســافر بغــض النظــر عن عمـــره)

35- هل سبق أن ألغيت لك تأشيرة دخول الولايات المتحدة؟ نعم / لا

36- هل سبق أن لأي شخص أن تقدم بطلب للحصول علي تأشيرة هجرة لك؟   نعم     لا           لو نعم ، من؟

37- هل يقيم أي شخص من الأشخاص التالي ذكرهم بالولايات المتحدة الأمريكية أو هل لديه إقامة قانونيةدائمة؟ (جرين كارد )؟ ضع علامة حول نعم أو لا موضحاً الوضع القانوني للشخص بالولايات المتحدة، مثلاً إذا كان يدرس، يعمل، لديه جرين كارد أو جنسية أمريكية ... إلخ)

زوج/زوجة        نعم        لا                 خطيب/خطيبة         نعم            لا             

أب/أم              نعم        لا                 ابن/ابنة              نعم            لا                  أخ/أخت       نعم           لا

38- هام: علي جميع المتقدمين لطلب تأشيرة، قراءة البنود التالية و الإجابة عليها بنعم أو بما يتناسب مع كل فرد

لا يجوز إصدار تأشيرة لأشخاص من فئات معينة يحددها القانون الأمريكي بوصفهم غير مسموح  لهم بدخول الولايات المتحدة(وذلك بإستثناء من يحصلون مقدماً علي ما يثبت زوال المانع). هل تنطبق عليك أي من الحالات التالية؟

- هل سبق إلقاء القبض عليك و إدانتك لإرتكابك مخالفة أو جريمة حتي لو كان قد أصدر لصالحك عفو عام أو خاص أو أي إجراء قانوني آخر مماثل لذلك؟  نعم   لا

أو هل سبق لك الإتجار في أو بيع مواد الممنوع تداولها (المخدرات) أو أحترفت البغاء أو عملت قواداً؟

- هل سبق منعك من دخول الولايات المتحدة أو السماح لك بجلسة إستماع بغرض ترحيلك؟ هل سبق لك أن سعيت للحصول علي تأشيرات لك أو ساعدت آخرين للحصول علي تأشيرة دخول أو هجرة للولايات المتحدة بطريق الغش أو التشويه المتعمد للحقائق؟ و هل دخلت مدرسة حكومية أمريكية إبتدائية أو ثانوية بتأشيرة طالب " F " بدون دفع المصروفات اللازمة بعد 30 نوفمبر 1996.  نعم   لا

- هل تسعي لدخول الولايات المتحدة لمزاولة أعمال تنتهك قواعد الرقابة علي الصادرات أو أنشطة تخريبية أو إرهابية أو لأي أغراض غير قانونية آخري؟

و هل أنت عضو أو ممثل حالياً لأي من الجماعات الإرهابية التي حددتها وزيرة الخارجية الأمريكية؟ و هل سبق لك أن اشتركت في أعمال اضطهاد من أي نوع تحت قيادة الحكومة النازية بألمانيا، و هل سبق لك أن اشتركت في عمليات إبادة جماعية؟  نعم   لا

- هل سبق لك الإخلال بشروط تأشيرة الولايات المتحدة ، أو التواجد في الولايات المتحدة بشكل غير قانوني أو تم ترحيلك منها؟  نعم   لا

- هل سبق لك أن منعت حضانة طفل أمريكي – بإحتجازه خارج الولايات المتحدة – عن شخص منحته محكمة أمريكية هذا الحق ، و هل سبق لك التصويت في الإنتخابات في الولايات المتحدة خرقاً لأي قانون أو لائحة ، و هل سبق لك التخلي عن الجنسية الأمريكية بغرض التهرب من الضرائب؟  نعم    لا

هل سبق أن كنت مصاباً بمرض معد ذو تأثير بالغ علي الصحة العامة ، أو هل سبق لك أن كنت مصاباً بمرض عقلي أو جسماني خطير أو كنت متعاطياً للمخدرات او مدمناً لها؟  نعم   لا

- هل سبق لك أن غادرت الولايات المتحدة أو بقيت خارجها للتهرب من الخدمة العسكرية؟  نعم   لا

الإجابة بنعم لا تعني بالضرورة أنك غير مستوفِ لشروط الحصول علي التأشيرة ، و لكن إذا اجبت عن أي من الأسئلة بنعم و إذا كانت لديك أي أسئلة في هذا الخصوص، فإننا نقترح حضورك شخصياً لمكتبنا. أما إذا تعذر حضورك في الوقت الراهن فبرجاء كتابة بيان بحقائق الموقف و إرفاقه بهذا الطلب.

39- هــل قــــام شخــــــص آخــر بتحــريــر هـــذا الطـلــب نيابـــــة عنــــك؟  نعـم    لا

إذا كانــت الإجابــة نعــم ، يجـــب أن يقــوم هـــذا الشخــــص باستكمـــــال البنـــد رقـــم 35

40- تـم تحــرير الطلــب بواسطــة:

الاســم:                                        العلاقـة بالمتقــدم بطلـب التأشيـرة

العنـــوان:

توقيع محــرر الاستمـــارة              التاريخ( شهر / يوم / سنة)

41- أقر أنني قرأت و فهمت كل الأسئلة بهذا الطلب و أن إجاباتي عليها صادقة و صحيحة حسب أفضل معلوماتي و أعتقاداتي. كما أنني أدرك أن أية بيانات غير صحيحة أو مضللة قد تؤدي إلي الرفض الدائم لمنحي تأشيرة الولايات المتحدة و أيضاً أدرك أن الحصول علي التأشيرة لا يعطي لحاملها الحق في دخول الولايات  المتحدة عند وصوله لميناء الدخول بها إذا وجد أنه / أنها من الفئات غير المسموح بدخولها.

توقيع المتقدم لطلب التأشيرة                                           تاريخ الطلب (شهر / يوم / سنة)