U.S. Department of State

SUPPLEMENTAL NONIMMIGRANT VISA APPLICATION

Approved OMB 1405-0134

Expires 06/30/2002

Estimated Burden 1 Hour*

PLEASE TYPE OR PRINT YOUR ANSWERS IN THE SPACE PROVIDED BELOW EACH ITEM

PLEASE ATTACH AN ADDITIONAL SHEET IF YOU NEED MORE SPACE TO CONTINUE YOUR ANSWERS

1. Last Name(s) (List all Spellings)

1. اللقب (أكتب كل الاهجية)

2. First Names(s) (List all Spellings)

2. الاسم (أكتب كل الاهجية)

3. Full Name(In Native Alphabet)

3. الاسم بالكامل (باللغة العربية)

4. Clan or Tribe Name (If Applicable)

4. اسم العشيرة أو القبيلة (إن وجد)

Married) 5. Spouse’s Full Name (If

5. اسم الزوج أو الزوجة بالكامل (إذا كنت متزوج)

6. اسم الأب بالكامل                                           6. Father’s Full Name      

7. اسم الأم بالكامل                                       7. Mother’s Full Name

8. Full Name and Address of Contact Person or Organization in the United States (Include Telephone Number)

8. . اسم وعنوان الشخص أو المؤسسة التي تتصل بها في الولايات المتحدة (متضمناً رقم الهاتف).

9.List All Countries You have Entered in the Last Ten Years

( Give the Year of Each Visit)

9. اكتب كل الدول التي دخلتها في خلال العشر سنين الأخيرة (أكتب السنة التي قمت فيها بالزيارة).

10. List All Countries That Have Ever Issued You a    Passport

10. أكتب كل الدول التي سبق وأصدرت لك جواز سفر.

11. Have You Ever Lost a

      Passport or Had One

      Stolen?  

ÿ Yesنعم  ÿ No  لا

11. هل سبق أن فقدت أو سرق منك جواز سفر؟

12. أكتب آخر عملين شغلتهما قبل عملك الحالي.12. Not Including Current Employer, List Your Last Two Employers.                                                           

      Name                                       Address                         Telephone No.                          Job Title                         Supervisor’s Name            Dates of Employment
    تواريخ العمل                 اسم المدير                      الوظيفة                       رقم التليفون                       العنوان                        الاسم

13. List all Professional, Social and Charitable Organizations to Which You Belong (Belonged) or Contribute (Contributed) or with Which You Work (Have Worked)

13. اكتب أسماء كل المؤسسات المهنية أو الاجتماعية أو الخيرية التي تنتمي إليها (أو كنت تنتمي إليها) أو تسهم فيها (أو كنت تسهم فيها) أو تعمل بها (أو كنت تعمل بها).

14. Do You Have Any Specialized Skills or Training, Including Firearms, Explosives, Nuclear, Biological, or Chemical Experience?

ÿ Yes نعم    ÿ No  خير         If YES, please explain

14. هل لديك مهارات أو تدريب متخصص بما في ذلك خبرة في الأسلحة النارية أو المتفجرات أو الأسلحة النووية أو الحيوية أو الكيميائية؟

إذا كانت الإجابة نعم ، رجاء اشرح.

15. Have You Ever Performed Military Service? ÿ Yes نعم  ÿ Noلا If Yes, Give Name of Country, Branch of Service, Rank/Position,

 Military Specialty,  and Dates of Service.                                                                                                                     15. هل قمت بأداء الخدمة العسكرية؟

إذا كانت الإجابة نعم أكتب الدولة والفرع الذي خدمت به والرتبة والمركز الذي شغلته والتخصص العسكري وتواريخ الخدمة.

16. Have You Ever Been in an Armed Conflict, Either as a Participant or Victim? ÿ Yes نعم  ÿ Noلا   If YES, please explain.

16. هل سبق أن دخلت في نزاع مسلح سواء كمشترك أو ضحية؟.إذا كانت الإجابة نعم ، رجاء اشرح.

17.List All Educational Institutions You Attend or Have Attended. Include Vocational Institutions But Not Elementary Schools.

17. أكتب كل المؤسسات التعليمية التي تدرس بها أو درست بها بما في ذلك المؤسسات المهنية، لا يجب كتابة المدارس الابتدائية.

Name of Institution                  Address/Telephone No.                         Course of Study                                    Dates of Attendance

            تواريخ الحضور                                 المقرر (المنهج)                        العنوان/رقم التليفون                     اسم المؤسسة

18. Have You Made Specific Travel Arrangements? ÿ Yes نعم  ÿ Noلا   If YES, please provide a complete itinerary for your travel, including arrival/departure dates, flight information, specific location you will visit, and a point of contact at each location.

18. هل قمت بإعداد ترتيبات محددة لرحلتك؟ إذا كانت الإجابة نعم برجاء كتابة خط السير بما في ذلك تواريخ المغادرة والوصول ومعلومات الرحلة والمكان الذي تنوى زيارته والشخص الذي تتصل به في كل مكان. 

Paperwork Reduction Act Statement

*Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 1 hour per response, including time required for searching existing data sources, gathering the necessary data, providing the information required, and reviewing the final collection. You do not have to provide the information unless this collection displays a currently valid OMB number. Send comments on the accuracy of this estimate of the burden and recommendations for reducing it to: U.S. Department of State, A/RPS/DIR, Washington, DC 20520.